Что такое ОМС?

ОМС — это реальные деньги для Вашего лечения.

Это достаточно крупные финансовые средства.  На эти средства Вам могут быть оказаны бесплатно практически все необходимые медицинские услуги.

ОМС — это не оплата всего, что есть в медицине.

ОМС — это непростая система и надо учиться ею пользоваться.

В ОМС есть правила, которые не сложнее правил дорожного движения. Не зная ПДД, Вы в современном городе вряд ли куда-то доедете, даже если имеете представление, как управлять машиной. И в ОМС есть правила, три самых главных таковы:

• В ОМС есть слово «надо» и нет места «я хочу». Бесплатно будет оказана только помощь, которая необходима человеку по медицинским показаниям («надо») и назначена лечащим врачом. Всё, что «я хочу» предоставляется как платная услуга.
• В ОМС (если ситуация не угрожающая) есть очередность в получении медицинской помощи. А если «хочу вне очереди» — это уже платная услуга.
• В стационаре бесплатно будут представлены только те лекарства и расходные материалы, которые входят в Перечень лекарств, утвержденных Комитетом по здравоохранению Республики Крым. Есть и ряд других прав и обязанностей. Их стоит знать. Познакомить с ними Вас обязана страховая компания.

В ОМС у каждого есть свой защитник, помощник, консультант

Это Ваша страховая компания (телефон и адрес указаны на полисе ОМС)

Ее эксперты — опытные доктора, Ваши помощники и защитники. Для Вас полис ОМС не только источник этой информации, но и документ, который можно сравнить с кредитной карточкой. При его предъявлении Вы получаете доступ к финансовым ресурсам системы ОМС и оказываемые Вам услуги начинает оплачивать страховая компания.

Права и обязанности застрахованных лиц

Статья 16  Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»,  (MS Word, 14,7 Kb)

1. Застрахованные лица имеют право на:
1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;
б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;

2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;

3) замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;

4) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации;

5) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации;

6) получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;

7) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;

8) возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

9) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

10) защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

2. Застрахованные лица обязаны:
1) предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;

2) подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;

3) уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;

4) осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

3. Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения до дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители. После дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме и до достижения им совершеннолетия обязательное медицинское страхование осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем.

4. Выбор или замена страховой медицинской организации осуществляется застрахованным лицом, достигшим совершеннолетия либо приобретшим дееспособность в полном объеме до достижения совершеннолетия (для ребенка до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия — его родителями или другими законными представителями), путем обращения в страховую медицинскую организацию из числа включенных в реестр страховых медицинских организаций, который размещается в обязательном порядке территориальным фондом на его официальном сайте в сети Интернет и может дополнительно опубликовываться иными способами.

5. Для выбора или замены страховой медицинской организации застрахованное лицо лично или через своего представителя обращается в выбранную им страховую медицинскую организацию с заявлением о выборе (замене) этой страховой медицинской организации. На основании указанного заявления застрахованному лицу или его представителю страховой медицинской организацией выдается полис обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования. Если застрахованным лицом не было подано заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, такое лицо считается застрахованным той страховой медицинской организацией, которой он был застрахован ранее, за исключением случаев, предусмотренных пунктом 4 части 2 настоящей статьи.

6. Сведения о гражданах, не обратившихся в страховую медицинскую организацию за выдачей им полисов обязательного медицинского страхования, ежемесячно до 10-го числа направляются территориальным фондом в страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации, пропорционально числу застрахованных лиц в каждой из них для заключения договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. Соотношение работающих граждан и неработающих граждан, не обратившихся в страховую медицинскую организацию, которое отражается в сведениях, направляемых в страховые медицинские организации, должно быть равным.

7. Страховые медицинские организации, указанные в части 6 настоящей статьи:
1) в течение трех рабочих дней с момента получения сведений из территориального фонда информируют застрахованное лицо в письменной форме о факте страхования и необходимости получения полиса обязательного медицинского страхования;
2) обеспечивают выдачу застрахованному лицу полиса обязательного медицинского страхования в порядке, установленном статьей 46 настоящего Федерального закона;
3) предоставляют застрахованному лицу информацию о его правах и обязанностях.

Застрахованные граждане Российской Федерации имеют возможность получить бесплатную медицинскую помощь в объеме, установленном Территориальной Программой обязательного медицинского страхования.

ПЕРЕЧЕНЬ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ УСЛУГ,

НЕ ВХОДЯЩИХ

В ПРОГРАММЫ ОМС И ГОСУДАРCТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ

• Эстетическое восстановление зубов с использованием светоотверждаемых материалов
• Изготовление виниров прямым методом
• Применение внутриканальных штифтов (стекловолоконных, парапульпарных и тд.)
• Лечение корневых каналов зубов: обработка корневых каналов с помощью NITI вращающихся машинных инструментов, пломбирование корневых каналов с использованием термопластической гуттаперчи и паст импортного производства, извлечение инородных тел из корневых каналов
• Внутриканальное отбеливание депульпированных («мертвых») зубов
• Восстановление культи зуба под искусственную коронку из стеклоиономерного цемента импортного производства
• Лечение воспалительных заболеваний пародонта с использованием современных методов с использованием материалов импортного производства (направленная тканевая регенерация, шинирование подвижных зубов, косметическое закрытие оголенных шеек зубов и т.д.)
• Хирургические методы лечения заболеваний пародонта (открытый кюретаж, лоскутная операция, гингивопластика, и т.д.)
• Имплантология, операции по направленной костной регенерации и пластики мягких тканей в области имплантантов
• Протезирование на имплантантах
• Проведение ортопедического и ортодонтического лечения лицам старше 18 лет и трудоспособного возраста
• Анестезия с применением карпульных анестетиков импортного производства
• Профилактика стоматологических заболеваний: профилактическая чистка, снятие зубных отложений с помощью ультразвукового устройства, удаление пигментных пятен, налетов, покрытие фторсодержащими препаратами импортного производства, глубокое фторирование зубов, отбеливание зубов
• Удаление зубов по ортодонтическим показаниям лицам старше 18 лет
• Цистотомия
• Цистэктомия (удаление корневой кисты)
• Пластика уздечки верхней или нижней губы, уздечки языка лицам старше 18 лет
• Пластика рубцов и тяжей слизистой оболочки полости рта
• Пластика при рецессии десны, в том числе соединительнотканным трансплантантом с неба и из других ротовых источников
• Операция вестибулопластика
• Трехмерная компьютерная томография челюстно-лицевой области в формате 3D, ортопантомография
• Ортопантомография челюстно-лицевой области лицам старше 18 лет и трудоспособного возраста